研究背景:三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是位于腕关节尺侧的复合解剖结构,其主要作用是稳定远端尺桡关节,并缓冲尺腕关节的负荷压力。TFCC主要包括纤维软骨盘、类半月板、腕掌侧的尺腕韧带、腕桡尺韧带、尺侧副韧带及第5、6伸肌腱鞘管的底~([1])。损害后患者会出现腕关节尺侧痛,腕关节活动受限,手部肌力下降等问题,患者的手部功能和日常生活都将收到很大的影响。TFCC损伤后,石膏固定或封闭治疗等保守治疗往往无法达到满意效果。在手术治疗中,关节镜手术相比传统开放手术具有术中视野清晰、手术创伤小,术后腕关节活动度好的特点~([2])。但关节镜术后仍会有并发症出现,比如腕关节僵硬。一些腕关节僵硬是由于术后不及时及不正确的功能锻炼所造成,其中术后疼痛时相应患者术后功能锻炼的主要原因。据文献报道,TFCC修复术后6周仍会出现患者感觉疼痛的现象,除此之外还有腕部肿胀等一系列关节及肌肉上的废用功能缺失等问题。尤其是术后疼痛会引起患者严重不适,影响患者的满意度和舒适度,而且应激反应可诱发或加重原有基础疾病,妨碍关节早期活动,不利于患者的术后康复~([3])。因此术后镇痛的方式和优劣在临床围手术期引起越来越多临床医生的关注和重视~([4])。术后应用“鸡尾酒”镇痛合剂在临床外科手术中已经有广泛使用,但药物种类和剂量皆不尽相同,通常由多种镇痛药物混合制成,但在不同情况下使用的药物种类及剂量目前还没有统一的标准~([5])。鸡尾酒镇痛合剂配置方案有多种,其中局麻药为主要成分,再联合交感神经系统调节剂、皮质类固醇药物、阿片类药物等,其原理是镇痛、局部抗炎,从而达到预防和控制术后疼痛的目的~([6])。本研究针对“腕关节镜治疗TFCC损伤”依据其手术创口小、出血量少、腕关节较小等特点,相应调整了“鸡尾酒”配方,本研究应用的鸡尾酒”成分主要包括罗哌卡因,复bio-based inks方倍他米松,生理盐水稀释制。其中罗哌卡因除了镇痛作用外,其特别之处是有血管收缩性和更少的疤痕毒性~([7]),另外有研究显示手术切口应用罗哌卡因镇痛可有效减少术后疼痛和阿片类药物需求,这些特性在外科手术中尤其有用~([7])。皮质类固醇已广泛应用于肌肉骨骼组织和关节的局部注射,不会损害伤口愈合或其他并发症~([5])。复方倍他米松作为皮质类固醇中的经典药物,其具有有效的局部抗炎作用,并可减少对手术创伤的局部应激反应。通过有效抑制这些对手术的生理反应,从而缓解疼痛和促进功能恢复~([8])。除了调整“鸡尾酒”镇痛合剂的配方,本研究还关注“鸡尾酒”镇痛合剂的给药方式和注射位点,于腕关节腔内,关节囊周围、骨道周围骨膜及软组织、切口皮下组织注射“鸡尾酒”镇痛合剂。本研究将从患者术后疼痛、患肢肌力、腕关节活动度、不良反应和切口情况等多方面评估“鸡尾酒”镇痛合剂的有效性。因为局部应用镇痛药并不会通过肝肾代谢,对肝、肾毒性小,相比于全身用药途径,镇痛起效快速,直接起效于靶点针对性强,同时更加便于护理。因此腕关节镜治疗TFCC损伤术后局部注射“鸡尾酒”为临床镇痛提供了用药新方法,亦是一种理想的给药途径,有望提高患者围手术期恢复,并为患肢早期功能锻炼创造机会。目的:本研究的目的旨在探讨腕关节镜下TFCC修复术中关节腔内及局部浸润注射“鸡尾酒”式罗哌卡因、复方倍他米松镇痛混合剂的镇痛效果、功能恢复的影响及安全性,为临床治疗提供参考依据。方法:2019年10月1日-2022年1月31日在沈阳医学院附属中心医院手外五科确诊TFCC Atzei2或3型损伤并行腕关节镜下治疗的患者。拟纳入研究对象20人,按照计算机随机抽样表法分为2组(n=10),试验组为“鸡尾酒”混合剂镇痛组(A组):将1%罗哌卡因4m L,0.7%复方倍他米松0.2m L混合于生理盐水中,配成10m L“鸡尾酒”镇痛混合剂。2m L“鸡尾酒”镇痛混合剂局部浸润注射于切口皮下组织、骨道周围骨膜及软组织。在关节镜监视下将4m L“鸡尾酒”镇痛混合剂注射于腕关节腔和关节囊周围;对照组为生理盐水注射组(B组):等量生理盐水,注射方式和剂量同试验组。镇痛药物使用情况,两组患者术后不常规应用镇痛药物,若术后感觉疼痛,可使用口服氨酚双氢可待因片E7080作用镇痛,记录应用剂量。观察指标:(1)患者年龄、身高、体重、身体质量指数(BMI,body mass index),性别、病程、手术时间。(2)疼痛:1)疼痛程度,采用静态视觉模拟评分(VAS,visual analog score),用以评价疼痛情况,评分0-10分,评分越高则表明疼痛越明显,对每名患者术前、术后12、24、48、72h等5个时间点的静息疼痛进行评估并记录。(3)捏力:分别于术前,术后1d,2d,3d测量患者拇指示指间捏力。3)镇痛满意度,出院前询问患者对手术侧镇痛效果的满意度,分为满意、一般、不满意3级。(4)镇痛药物使用情况,两组患者术后不常规应用镇痛药物,若术后感觉疼痛,可使用口服氨酚双氢可待因片镇痛,记录应用剂量。(5)腕关节活动度测量,术前和selleck NMR术后1Y测量患者腕关节活动度。(6)腕关节功能评价,术前和术后1Y通过患者自行评估量表(PRWE,patient-rated wrist evaluation)评价患者腕关节功能。(7)术后不良反应:记录切口周围皮肤血运变化及切口愈合情况,尿潴留、呼吸抑制、药物过敏,恶心,呕吐。记录患者在手术后出院前,试验组和对照组的患者出现以上不良反应的例数。采用SPSS统计学软件进行分析。计量资料采用`x±s表示,组间的比较采用成组t检验。计数资料用率(%)表示,比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果:参与的患者数量分析按意向性分析处理,20例患者全部进入最终结果分析,无中途退出治疗者。(1)两组一般资料比较:两组基本资料(性别,年龄,身高,体重,身体质量指数BMI)、术前疼痛程度、术前捏力、术前腕关节屈伸活动度、尺桡偏活动度、前臂旋转活动度、术前腕关节功能和手术时间比较无差异(P>0.05,表1)。(2)两组术后静息VAS评分的比较:试验组患者在术后12h,24h和48h的静息疼痛均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05,表2)。在术后72h两组间疼痛无差异(P>0.05,表2)。(3)两组术后捏力的比较:试验组患者在术后1d,2d和3d患肢拇指、示指间捏力均显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01,表3)。(4)两组术后镇痛药使用量的比较:对照组患者术后镇痛药使用量显著高于试验组,差异具有统计学意义(P<0.01,表4)。虽然术后两组间服用过镇痛药的患者数量无统计学差异(P>0.05,表4),但是术后对照组口服镇痛药物的患者数达90%,试验组口服镇痛药物的患者仅10%。(5)两组术后镇痛满意度的比较:患者对术后镇痛满意程度的调查显示,试验组镇痛满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表5),试验组满意度达70%,而对照组仅有40%。(6)两组术后1Y腕关节活动度和腕关节功能的比较:两组患者术后1Y复查腕关节活动度,并进行腕关节功能评价。两组间腕关节屈伸活动度、尺桡偏活动度、前臂旋转活动度及腕关节功能PRWE均无统计学差异(P>0.05,表6)。(7)两组术后一般情况比较:两组患者术后切口均无红肿开裂等现象发生,均为甲级愈合。术后不良如尿潴留、呼吸抑制、药物过敏,恶心,呕吐反应在两组患者中也均未发生(表7)。结论:在腕关节镜下三角纤维软骨复合体修复术中使用“鸡尾酒”式镇痛混合剂进行关节腔内及局部浸润注射,能在术后早期达到良好的疼痛控制,减少术后镇痛药物使用量,且临床应用安全。