研究背景:先天性心脏病术后接受静脉-动脉体外膜氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)支持的儿童死亡率和发病率仍很高。充分了解ECMO建立前和管理过程中的危险因素可以帮助临床医生采取合理措施改善患儿预后。小儿心脏ECMO风险评估模型少,出现迟,缺少外部验证。本研究旨在描述心脏术后接受VA-ECMO辅助患儿的结局和危险因素,并比较三种预测模型对小儿心脏术后VA-ECMO的效用。研究方法:回顾性分析2010年1月至2018年12月阜外医院连续85例心脏术后接受VA-ECMO辅助小儿患者(年龄小于18岁)的临床资料。根据院内存活情况将患儿分为存活(n=40)、死亡(n=45)两组,比较两组间围ECMO期相关临床变量并综合评估各因素对患儿临床结局的影响。研究结果:该队列患者ECMO建立时的中位年龄为12.7(6.4,43.2)个月,中位体重为8.5(6.0,12.8)千克,平均ECMO持续时间为143.2±81.6小时,中位住院时间为43(24,63)天。ECMO成功撤机率为70.6%,院内存活率为47.1%。最常见的诊断是大动脉转位(n=18,21.2%)。与存活组相比,死亡组患儿的ECMO建立时机显著延迟(P=0.045),因体外心肺复苏接受ECMO辅助占比显著增高(P=0.022),ECMO建立前的乳酸值(P=0.005)和ECMO建立前急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的发生率(P=0.022)显著增高。ECMO辅助期间,最常见的并发症是AKI(n=64,75.3%)。ECMO期间合并溶血(P=0.001)、血小板减少症(P<0.001)和院内感染(P=0.009)与院内死亡显著正相关。多因素logistic回归分析表明,溶血[比值比(oddsratio,OR)=4.581(1.366,15.363),P=0.014],院内感染[OR=3.651(1.089,12.246),P=0.036]和血小板减少症[OR=10.358(2.557,41.962),P=0.001]是院内死亡的独立危险因素。ECMO成功撤机患儿(n=60)的亚组分析中,ECMO前AKI(P=0.003),ECMO期间血小板减少症(P=0.001)和神经并发症(P=0.010)的发生率在存活、死亡患儿之间差异显著。多因素Cox回归分析显示,血小板减少症[风险比(hazardratio,HR)=3.970(1.522,10.356),P=0.005]是 ECMO成功撤机患儿180天死亡的预测因素。评估ECMO全程的插管后小儿VA-ECMO生存(pediatric survival after veno-arterial extracorporeal membrane,Pedi-SAVE)评分对院内死亡预测效能最佳,受试者操作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve,AUROC)为 0.840(95%置信区间[confidence interval,CI]:0.758-0.922)。小儿体外膜氧合预测(Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Prediction,PEP)模型可以有效预测院内死亡[AUROC=0.720(95%CI:0.611-0.830)],而插管前Pedi-SAVE评分无法预测院内死亡[AUROC=0.530(95%CI:0.406-0.653)]。研究结论:VA-ECMO可为心脏术后的小儿患者提供有效的循环呼吸支持。ECMO前和期间的多项危险因素可对患儿预后产生不良影响。小儿心脏ECMO评分系统可有效协助评估风险和预测预后。临床医生需要把控ECMO适应症和建立时机,根据患儿情况制定个体化精细化的ECMO管理方案。研究背景:出凝血并发症是静脉-动脉体外膜氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxy此网站genation,VA-ECMO)期间的主要不良事件。体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)后凝血障碍会影响小儿心脏术后VA-ECMO患者的抗凝策略。本研究分析心脏术后由CPB直接过渡至VA-ECMO的小儿患者出凝血并发症的情况,探讨全身肝素化时机与ECMO不同阶段出凝血并发症之间的关联。研究方法:回顾性分析2005年1月至2020年6月接受心脏术后VA-ECMO支持的146名(CPB-ECMO组,n=96vs.非CPB-ECMO组,n=50)小儿患者。根据CPB-ECMO组的院内存活情况,患者被分为存活组(n=46)和死亡组(n=50)。比较两对分组之间的临床结局,探究CPB-ECMO组ECMO建立后全身肝素化时机与早期(ECMO建tick-borne infections立48小时内)、晚期出凝血并发症之间的关系。研究结果:CPB-ECMO组的患者出血风险显著增加(P=0.012),因手术或插管部位出血接受再次开胸探查更为常见(P=0.014)。多因素logistic回归分析显示,CPB直接过渡至ECMO是出血的独立危险因素[比值比(odds ratio,OR)=2.613(1.268,5.383),P=0.009]。CPB-ECMO组单因素logistic回归分析表明,早期出血使住院死亡率增加2倍[OR=2.500(1.039,6.015),P=0.041],早期溶血使住院死亡率增加 3 倍[OR=3.189(1.046,9.724),P=0.041]。合并早期出血的患者,胸引量(P=0.001)、红细胞(P=0.009)、血小板(P=0.029)GSK126说明书和新鲜冰冻血浆(P=0.017)输注量显著增加,全身肝素化时机显著延迟(P=0.002)。CPB-ECMO组的全身肝素化时机为ECMO建立后15.3(8.8,24.9)小时。Spearman相关分析揭示血浆游离血红蛋白峰值(r=0.259,P=0.011)、管路更换时间(r=-0.534,P=0.033)和全身肝素化时机显著相关。9.5小时的延迟全身肝素化显示出最佳的约登指数,在预测早期溶血方面具有最高的准确性。研究结论:心脏术后从CPB直接过渡至ECMO的小儿患者早期出血显著增加。延迟全身肝素化以减少早期出血对于预测CPB-ECMO组患儿的早期溶血具有很好的辨别力。小儿心脏术后因未能脱离CPB接受VA-ECMO支持患者合并多重凝血异常,在多个维度上监测凝血相关指标可以帮助临床医生确定合理的全身肝素化时机。